성인간호학 - 쇼크(3)

신경, 내분비계 변화 

부신 반응 

신경, 내분비계의 기본 양상은 다음과 같다. 부신수질에서 에피네프린과 노르에피네프린이 분비되는데 이것은 호흡수와 심박동수, 혈압을 상승시킴으로써 간이나 신체의 주요 기관으로의 혈류량은 증가되고 말초조직으로의 혈류량은 감소된다. 부신피질에서 수분과 전해질 균형을 조절하는 코르티코이드를 분비한다. 물과 염분의 축적을 위해 콩팥을 자극하여 혈관 내의 수분량을 증가시키는 코르티코이드 호르몬은 주로 알도스테론과 디옥시 코티코스테론으로 구성된다. 콩팥요세관에서의 염분의 보유는 혈액과 체액 소실이 있을 때 일어난다. 알도스테론은 염분의 보유에 필요하다. 쇼크 동안 수분과 염분의 정체가 함께 일어나기 때문에 소변으로의 배설이 감소됨으로써 혈류량을 증가시킨다. 이러한 방식으로 증가된 혈액은 정맥 귀환량을 증가시키고 심박출량과 혈압을 상승시킨다. 

 

뇌하수체 반응 

수분과 염분의 균형을 조절하는 중요한 호르몬은 알도스테론과 항이뇨호르몬이다. 항이뇨호르몬은 뇌하수체 후엽에서 분비된다. 혈관의 삼투압은 탈수로 증가되며 이것은 뇌하수체의 삼투감수체를 자극하여 뇌하수체의 후엽에서 항이뇨호르몬을 분비한다. 항이뇨호르몬은 혈액을 통해 콩팥으로 이동되어 수분을 정체시키게 한다. 교감신경-부신 반응(자율신경계와 부신수질)의 다양한 요소는 주요 스트레스 반응으로 보여주고 있다. 

 

대사 반응 

일반적으로 스트레스에 대한 호르몬의 반응은 다양한 신체조직과 기관을 위하여 신속하게 단백질과 지방산, 포도당, 염분, 수분 등을 제공하는 것으로 당이나 지방, 단백질의 분해에 의해 생성된다. 이들은 화학적으로 에너지로 전환되어 ATP를 만든다. ATP는 에너지를 생성하는 주요한 근원이 되고 세포 내에서 이용된다. 당류 코르티코이드인 하이드로 코르티손은 에너지 저장을 변화시킨다. 쇼크 초기에 신체에 저장되어 있던 탄수화물이 신속히 고갈되고 이는 단백질과 지방의 분해를 초래하여 에너지 요구를 충당한다. 당의 신생 작용과 기아 때문에 단백질의 이화작용과 질소 불균형이 나타나게 된다. 

 

 

면역계 변화 

독성 물질 

세망내피 세포계의 기능부전으로 독성에 대한 방어기능이 매우 심각해진다. 쇼크 동안 장으로 공급되는 혈액이 감소되어 장 조직의 기능에 지장이 오고 장에서 생성되는 박테리아가 혈류로 유입된다. 세망내피 세포계의 장애는 스트레스에 대응하는 능력을 감소시킨다. 

 

소화기계 변화 

간 기능 

쇼크로 간과 장의 기능은 심한 장애를 받는다. 반사적 교감신경계 활동과 혈관수축 물질에 의해서 내장 혈관들은 매우 강력하게 수축한다. 쇼크 동안 혈관이 지속적으로 수축되면 위장관 순환은 매우 위험해지며 간과 내장은 순환부전으로 손상되고 독성 물질을 분비한다. 쇼크 동안 무산소성 간은 대사장애를 일으키고 해독기능이 손상된다. 또한 장에서 간으로 박테리아 침입이 일어나고 무산소성 간은 혈독성 물질을 분비한다. 간은 장 순환에 중요한 장기이다. 쇼크가 진행되는 동안 장으로 혈액이 모인다. 간 문맥이 모인 혈액은 간 문맥과 간 동맥의 응결된 혈괴들이 될 수 있다. 문맥 혈류가 지연되고 저항이 심해지면 문맥의 혈류가 정체된다. 그리고 장으로 혈액이 과도하게 흐르면 점막울혈이 되고 장내 모세혈관으로 혈액이 모이게 된다. 망상내피계의 방어 작용 부전으로 세균성 내독소가 분비되는데 이 물질들은 미세순환을 파괴한다. 

 

위장계 기능 

쇼크가 진행되는 동안 위장관계 변화는 심각하다. 쇼크의 초기 단계에서 장의 점막하 조직이 허혈 상태가 된다. 울혈에 이어 조직이 괴사되고 장 점막의 통합성이 상실된다. 장의 소동맥들과 정맥들은 쇼크 동안 혈관수축으로 인해 매우 위험해지며 혈관수축과 조직 무산소증으로 인하여 장 조직이 심하게 파괴되어 세균 없이도 충분히 사망의 원인이 된다. 세균과 세균의 독성은 장 점막의 방어기능을 파괴하며 체순환으로 들어와 쇼크는 더욱 진행된다. 

콩팥계 변화 
요생산과 순환 
요생산은 장막의 혈류와 체액의 균형을 반영한다. 그러므로 요생산량은 주요 기관의 순환상태를 나타내 준다. 동맥혈압이 정상 이하라 할지라도 요생산량이 적절하면 순환 상태도 적절한 것을 의미한다. 따라서 쇼크 동안 요생성량을 측정한다. 콩팥에서 정상적으로 배설하는 소변량은 약 60mL/시간이다. 체액 부족 또는 순환 혈액량의 재분배를 경험하고 있는 환자는 요생성량이 40~60mL/시간을 유지하기 어렵다. 소변량의 감소는 쇼크 동안 일어나는 특징적 증상이다. 종종 쇼크 동안 소변이 전혀 생성되지 않는 무뇨 상태가 될 수도 있다. 무뇨 상태가 되면 환자는 콩팥기능상실 상태가 된다. 

모세혈관압과 사구체 여과
콩팥의 사구체 여과는 사구체 모세혈관압에 따라 달라진다. 대개 콩팥의 모세혈관압은 여러 모세혈관 중에서 가장 높다. 평상시 콩팥은 혈압의 변화에도 불구하고 사구체에서 높은 모세혈관압을 유지한다. 구심성 소동맥들은 혈압이 하강될 때는 사구체 모세혈관이 확장되도록 하고 혈압이 올라갈 때는 모세혈관을 수축시킨다. 그러나 실제적으로 이 적응기전은 혈압이 떨어져서 오는 손상으로부터 콩팥을 보호할 수 없다. 쇼크 동안 혈압이 감소할 때 사구체 여과율은 점차적으로 감소한다. 콩팥을 통해 수분과 나트륨 배설이 안 되므로 한선을 통해 이들이 배설된다. 손상된 콩팥은 전해질과 산-염기 균형을 조절하는 중요한 기능을 상실한다. 신 모세혈관의 부적절한 확산은 쇼크 시 초기 콩팥 기능상실의 원인이 된다. 구심성 또는 원심성 소동맥은 수축하고 사구체로부터 다른 곳으로 혈액이 흐른다. 쇼크가 계속 지속되면 콩팥기능 부전인 요세관 괴사가 온다. 불행하게도 콩팥에서 혈관수축은 혈압이 정상으로 회복된 후에도 오랫동안 계속된다. 

콩팥 허혈
쇼크 동안 콩팥 조직의 허혈로 콩팥은 고통을 받는다. 콩팥은 대사율이 매우 높기 때문에 혈액 공급이 불충분할 때 요세관이 쉽게 손상을 받는다. 콩팥 손상이 심하여 콩팥기능상실이 되면 요세관이 괴사된다.