성인간호학 - 쇼크(8)

약물치료
혈관수축제
 혈관수축제는 보상작용에 의한 혈관수축이 더 이상 혈압을 유지할 수 없는 상태에서 투여한다. 혈관수축제는 척추마취 후나 광범위한 혈관이완 상태에도 사용된다. 혈관수축제는 말초혈관의 저항을 증가시켜 전신적으로 혈압을 상승시키는 작용이 있고 혈관이완제는 말초혈관 저항을 줄이며 혈류의 흐름을 원활하게 한다. 이 2가지 치료의 목적은 심혈관계에 있어서 상반되는 효과를 나타낸다. 
 교감신경 흥분제는 전신 혈압을 상승시킨다는 점에서 사용되어 왔으나 혈관수축이 심해지면 오히려 조직 관류의 장애가 나타난다. 그리고 쇼크의 증상 자체도 창백증, 냉감, 발한, 핍뇨 등 대부분이 혈관수축과 관련이 있고 침상 안정 중인 환자도 통증이나 불안, 저산소증 등 혈관수축 요소들이 쇼크의 상태를 악화시킴을 알게 되었다. 그리고 소량의 에피네프린이나 노르에피네프린 등의 혈관수축제의 주입은 순환부전을 초래한다고 보고됨에 따라 혈관이완제가 더욱 선택적으로 사용되고 있다. 더욱이 혈관수축을 억제하고 혈관 이완을 증진시키는 방향으로 쇼크를 치료한 결과, 쇼크의 치유율이 상당히 증진되었다는 보고도 있다. 즉 교감신경 차단 제제는 혈관의 장기간 수축을 예방함으로써 혈관수축으로 인한 위험을 막아 준다. 이와 같이 혈관수축제의 작용에 대하여 많은 논의가 되고 있지만 아직도 널리 사용되고 있다. 
 혈관수축제를 투여할 때는 매우 철저하게 환자의 상태를 감시하고 혈압상승 등 바람직하지 않은 상태가 되면 이에 곧 대처해야 한다. 즉 동맥압을 정확히 측정하여 혈압의 이상 유무를 확인하고 정맥 주입 시 주입량과 주입속도를 관찰하여 혈압의 이상이 초래되지 않도록 한다. 정맥 주입 시 체위 변경을 했을 경우 주입량과 속도를 재확인한다. 그리고 순환과 확산을 돕기 위하여 혈관수축제를 투여할 때는 정맥으로 수액을 같이 투여해야 한다. 

혈관이완제
 적절한 수액 요법에도 불구하고 혈관수축이 심하고 장기화되면 혈관이완제를 투여한다. 혈관이완제는 쇼크로 인해 다량의 노르에피네프린이 분비되어 말초혈관이 완전히 수축되었거나 이러한 혈관수축으로 혈액 공급이 어려울 때 사용된다. 
 혈관이완제는 모세혈관의 흐름을 저하시키므로 저혈압 상태를 유발하는 위험이 있지만 수액 치료가 적절하게 시행된 후 사용하는 혈관이완제는 모세혈관 혈류 흐름을 증진시키고 조직 관류와 세포의 신진대사를 증진시켜 치유율을 증가시킨다. 
 저혈량성 쇼크일 때는 신속하게 수액 요법을 시행한 후 혈관이완제를 투여한다. 그 이유는 체액이 부족할 때 혈관이완제가 투여되면 동맥압이 더욱 저하되므로 위험하기 때문이다. 그러나 체액이 충분하면 혈관이 이완되면서 소동맥이 열리고 혈류의 흐름이 자유로워지고 심박출량과 모세혈관 관류도 증가된다. 혈관이완제를 투여할 때는 가능하면 혈압, 중심정맥압, 동맥압 등을 측정한다. 
 수축기 혈압이 평균 70mmHg 정도이면 괜찮다. 만약 혈압이 갑자기 하강되면 곧 투약을 중지하고 수액 요법을 증가시킨다. 그리고 혈관이완제를 투여하면 중심정맥압은 말초 정맥압의 저하로 하강한다. 혈관이 이완되므로 혈액량 보충과 수액이 더 필요하며 수액을 계속 주입해도 혈압이 낮으면 위험하다. 혈관이완제를 투여하면 혈압이 하강되어도 조직의 산소확산은 증가된다. 환자를 앙와위로 눕히고 머리를 상승시켜 체위성 저혈압을 예방한다. 혈관이 경직된 환자나 노인은 혈관이완제 투여 시 나타날 수 있는 저혈압을 견디지 못한다. 이때는 강심제를 혈관이완제와 같이 투여하여 심박출량을 증가시켜 혈압을 유지시킨다. 

항생제
패혈성 쇼크 시 항생제가 절대적으로 필요하다. 혈액검사나 특정 박테리아를 조사한 후 적절한 항생제를 선택한다. 혈액검사뿐만 아니라 소변, 객담, 상처의 배액물 등도 균 배양검사를 한다. 그람 음성세균에 의한 감염이 흔하므로 ampicillin, polymyxin, cephalothin을 투여한다. 

헤파린
심근경색증이 있을 때 작은 혈전들에 의하여 경색증이 생기는 경향이 있으므로 항응고제인 헤파린을 투여한다. 장기간 침상 안정이나 파종혈관내응고(DIC) 시 응고요소를 제거하기 위하여 헤파린을 투여한다. 헤파린의 사용량은 혈액 응고 시간을 조사하여 결정한다. 헤파린을 투여 중일 때는 과도한 항응고 작용의 징후가 있는지 알기 위하여 자주 점상출혈이나 위액, 소변, 대변의 출혈 유무를 확인한다. 

스테로이드
스테로이드는 심장과 혈관에 모두 영향을 미치는 제제이며 약의 작용기전은 불확실하지만 다음과 같은 효과를 가져온다. 즉 항독성 효과로 그람 음성균의 내독성을 중화하고 독성 쇼크에 있어서 정체되었던 혈류의 이동을 활성화하여 심박출량을 증진시키고 혈소판 응집을 막아서 폐 손상을 최소화한다. 또한 염분 정체를 촉진하여 순환혈액량을 증가시키며 리소좀 막을 안정시켜서 세포의 파괴를 막아 쇼크의 초기에 혈관수축제와 병행하면 더욱 효과적이다. 
 스테로이드는 심한 과민반응으로 혈압이 저하될 때나 그람 음성 박테리아를 사멸시켜야 할 때 효과적이다. 전통적으로 스테로이드는 다른 치료를 모두 시행한 후에 마지막으로 사용하였으나 쇼크의 초기에 투여하는 것이 더욱 효과적이라고 한다. 과량의 스테로이드를 투여할 때 생기는 부작용은 급성 위장 출혈, 당뇨병의 악화, 항체반응의 억제 등이다. 그러므로 스테로이드를 과량 투여할 때는 가능한 모든 감염요인을 제거한다. 즉 폐렴이나 상처감염, 패혈증이 되지 않도록 예방한다. 또한 환자의 구토물, 소변, 대변 등을 조사하여 내출혈 여부를 확인한다.