성인간호학 - 당뇨병(DM) (9)

위험인자와 예방
DKA를 예방하기 위한 환자 교육내용은 다음과 같다. 
 - 처방대로 인슐린을 투여한다. 
 - 혈당을 주기적으로 측정한다(적어도 매 식전과 잠자기 전).
 - 혈당이 250mg/dl 이상 상승하면 소변 내 케톤 검사를 한다. 
 - 병원 방문을 주기적으로 하여 혈당, 체중 상태, 일반 건강 상태에 관해 상담한다. 
 - 감염의 증상 및 징후를 인식한다. 감염은 당뇨병성 케톤산증의 주요 원인이 되므로 발이나 다리의 감염 징후, 상기도 감염, 요로계 감염, 질염은 즉시 의사에게 보고하도록 한다. 
 - 정서적 스트레스를 조절한다. 
 - 다음의 상태일 때 환자는 급히 병원을 방문하도록 교육한다 : 식욕부진, 오심, 구토 혹은 설사, 열성 질환이나 감염, 산증의 증상이나 징후
 - DKA를 예방하는 가장 좋은 방법은 다음과 같다 : 매일 규칙적인 혈당 검사, 당뇨병 치료 프로그램의 이행, 경한 케톤증의 인식 및 조기 치료

병태생리 
인슐린이 부족하여 당질이 에너지로 이용될 수 없을 때는 불완전한 지방 대사, 탈수, 유산산증(lactic acidosis), 산-염기 불균형 등의 병리적 상태가 발생된다. 
 - 불완전한 지방 대사 : 정상상태에서 지방 대사의 중간산물인 3개의 케톤체인 B-hydroxybutyric acid, acetoacetic acid, 아세톤 등은 신체의 완충 체계에 의해 중화되고 산화되어 최종적으로 이산화탄소와 수분으로 배설된다. 그러나 제1형 당뇨병 환자는 인슐린의 부족 때문에 지방 대사가 활발해져서 케톤체가 급격히 증가한다. 케톤체가 급하게 생성되면 에너지를 위해 산화되는 한도가 신체가 능력을 초과하는 상태가 된다. 케톤체가 완전 산화되지 못할 때 지방의 중간산물이 소변으로 배설되기 시작하고 케톤체가 콩팥의 한계치를 넘으면 혈액 내에 축적된다. 이 과정에서 신체에서는 케톤의 과잉 형성에 대한 3가지 방어선을 활용한다. 첫 번째 방어선은 즉각적인 완충작용이다. 즉 acetoacetic acid가 중탄산염과 결합하여 탄산과 초산염(acetoacetate)을 형성하며, 폐는 이산화탄소 형태로 탄산을 배설하고 콩팥은 초산염을 배설한다. 두 번쨰 방어선을 호흡기계는 CO2와 H2O의 형태로 탄산을 불어내듯이 아세톤을 계속 호흡으로 불어낸다. 그러므로 호흡은 깊이와 횟수가 증가되는 kussmaul 호흡이 되고, 호흡에서는 과일 냄새가 나게 된다. 세 번째 방어선인 콩팥은 케톤산증(ketoacidosis)을 조절하기 위하여 매일 30~100g의 케톤체를 배설하게 되며, 케톤산증이 조절되지 않으면 H+ 과량에 대한 신체의 방어선을 초과하게 되고, 알칼리 보유의 부족으로 당뇨성 혼수가 오게 된다. 
 - 탈수 : 케톤산증 환자가 수분을 상실하게 되는 이유는 첫째, 과량의 포도당과 케톤체를 배설하기 위하여 다량의 소변을 배설하는 것이다. 둘째, 오심과 구토로 인하여 수분과 전해질(특히 나트륨과 염소)이 상실되기 때문이다. 셋째, 호흡으로 과다한 아세톤과 이산화탄소를 불어 내기 위하여 호흡의 횟수가 증가하기 때문이다. 특징적으로 당뇨성 혼수의 경우 체중의 15% 정도의 수분과 약 40g 정도의 나트륨이 소실된다. 이러한 수분 손실로 인한 심한 탈수는 저혈량 쇼크와 유산산증(lactic acidosis)을 초래할 수 있다. 
 - 유산산증 : 수분 손실이 심하면 환자의 혈량은 감소되고 혈액은 농축된다. 혈액이 농축되면 순환을 저하시키고 심한 전신 조직의 무산소증을 초래하게 되며 과량의 젖산이 생성된다. 혈액 내에 젖산이 상승되면 산이 과다한 상태에서 수소이온이 더 많이 증가된다. 
 - 전해질 불균형 : 혈액 내에 pH가 감소되면 축적된 수소이온은 세포외액에서 세포내액으로 급히 이동된다. 수소가 세포 내로 이동하면 세포 내에 있는 칼륨이 세포외액으로 빠져나가게 되어 세포 내에는 심한 칼륨 저하증을 일으킨다. 만일 환자가 심하게 탈수되면 혈액 농축과 핍뇨가 초래되어 혈청 내 칼륨이 더욱 많아진다. 과량의 나트륨, 인, 염소, 중탄산 이온이 소변과 구토물로 상실된다. 

증상과 징후
DKA의 증상과 징후는 심한 탈수와 산증으로 인해 나타난다. 
임상검사 결과는 다음과 같다.
 - 혈당치 250mg/dl 이상
 - 혈장 pH 7.3 미만
 - 혈장 중탄산염 15mEq/L 미만
 - 혈장 케톤(+)
 - 소변 내 케톤과 포도당(+)
 - 비정상적인 혈청 나트륨, 칼륨, 염소 수치

치료와 간호 중재
당뇨병성 케톤산증 환자 사망의 주요 원인은 탈수로 인한 저혈량 쇼크, 급성 요세관 괴사 및 요독증이다. 이는 응급상태이며 즉각적인 치료와 간호가 필수적이다. 당뇨병성 케톤산증의 치료 목적은 수분과 전해질의 불균형 조정, 순환 혈량의 정상 회복, 인슐린을 투여함으로써 지방 이화작용을 당질 이용 상태로 전환, 케톤산증을 초래하는 요인의 교정과 확인에 있다.