성인간호학 - 당뇨병(DM) (10)

수분과 전해질 조정
 - 수분과 전해질 불균형은 잠재적으로 생명에 위협이 되므로 치료의 첫 번째 목표로 수분과 전해질을 조정하는 것이다. 수액 보충을 위해 즉시 정맥로를 확보한 후 0.9% 생리식염수나 0.45% 생리식염수를 즉시 주입한다. 보통 첫 1시간에 1000mL를 투여하고 다음으로 2000~8000ml 용액을 24시간 이내에 투여한다. 소변이 시간당 30~60ml 나오도록 정맥 주입의 속도를 조절할 수 있다. 
 - 혈당수치가 250mg/dl에 근접하면 저혈당을 예방하기 위해 5% 포도당을 추가한다. 심혈관 상태가 좋지 않으면 좀 더 천천히 주입한다. 
 - 초기에는 혈압, 맥박, 호흡 상태, 의식상태를 적어도 1~2시간마다 사정한다. 
 - 수포음(rhonchi)이나 악설음(crackle)이 들리는 경우 수분 과다를 의미할 수 있고, 탈수와 혈액 농축은 혈전 형성을 초래할 수 있다. 
 - 환자가 혼수상태이거나 구토로 인해 기도가 막힐 가능성이 있으면 비위관을 삽입한다. 비위관과 탈수로 인해 구강이 건조해지므로 구강 간호를 자주 해 주는 것이 중요하다. 
 - 체중, 피부 탄력성 및 헤마토크리트를 사정하여 탈수 상태가 완화되는지 확인한다. 수분 상태가 충분하면 피부 탄력성이 좋아지고 체중은 증가하며, 헤마토크리트는 정상 수준으로 떨어진다. 
 - 장의 운동 상태를 자주 사정하며 수분 섭취에 적응하면 충분한 수분을 섭취하도록 격려한다. 
 - 염분과 인의 양을 주의 깊게 확인한다. 
 - 섭취량과 배설량을 정확히 기록하도록 한다. 대부분의 환자는 유치 도뇨관이 필요한데 이런 환자는 감염에 민감하므로 도뇨 시 철저한 무균술이 필수적이다. 

쇼크 완화
환자가 순환성 허탈 상태이면 혈액이나 알부민 혹은 덱스트란 같은 혈장 대용액을 생리식염수와 교대로 투여하도록 처방할 수 있다. 또 교질액과 생리식염수 용액은 혈액 내 염분과 혈장 단백질량을 증가시키기 위하여 혼합하여 투여할 수 있다. 

칼륨 불균형 조정
저칼륨혈증은 DKA 치료 시 주요 사망원인이므로 칼륨의 보충은 필수적이다. 산증을 치료하지 않은 상태에서는 초기에 세포 내에서 칼륨이 빠져나와 혈청 칼륨이 높아질 수 있으나 일단 치료가 시작되면 저칼륨혈증이 오게 되어 허약감, 심한 호흡곤란, 심지어는 심장마비까지 올 수 있다. 치료 시 저칼륨혈증이 초래되는 주요인은 인슐린이 투여되면, 칼륨은 포도당을 따라 다시 세포 내로 들어가며, 탈수가 완화되고, 콩팥 기능이 회복되면 칼륨이 소변으로 빠져나가기 때문이다. 
칼륨 수치의 회복을 위한 일반적인 간호는 다음과 같다. 
 - 소변 배설량을 자주 측정하고 사정한다. 소변 배설량이 적은 환자에게 칼륨을 투여하는 것은 고칼륨혈증으로 진전될 수 있는 위험이 있으며, 만일 소변량이 극단적으로 저하되거나 시간당 30 ml 이하이면 즉시 보고한다. 
 - 고칼륨혈증의 징후인 서맥, 허약감, 심장마비, 근육 이완 및 핍뇨와 저칼륨혈증의 징후 등을 계속적으로 관찰한다. 고칼륨혈증은 보통 입원 시와 치료 시작 후 4시간 사이에 나타나며 저칼륨혈증은 치료 시작 후 4~20시간 사이에 진전될 수 있다. 
 - 환자의 심전도를 주의 깊게 모니터한다. 칼륨 저하증 시 T 파가 역전되거나 평평해지고 QT 간격이 길어진다. 반면에 고칼륨혈증일 때는 T 파가 높게 올라가고 P파가 없어지며 QRS 파가 분산되는 심전도 파형을 보인다(고칼륨혈증 환자의 진단검사 참조).
 - 칼륨은 보통 입원 후 2시간이 지난 후에 투여한다. 
 - 환자가 충분히 회복되면 오렌지 주스나 바나나 같은 칼륨이 풍부한 음식과 수분을 투여한다. 

산도 조정
환자의 pH가 7.1 이하이면 중탄산염을 투여할 수 있으며 환자의 상태가 좋아지면 정상 신체기전으로 혈액 내 pH는 정상으로 회복된다. 

인슐린 요법
인슐린을 정맥으로 투여하는 것은 고혈당과 고케톤혈증을 교정하기 위함이다. 케톤산증 환자의 피하조직은 탈수되어 있고 혈액관류가 좋지 않기 때문에 인슐린을 피하로 투여하지 못하고 정맥 수액에 혼합하여 투여하거나 또는 정맥에 주사한다. 인슐린은 작용이 빨리 나타나는 속효성 인슐린을 사용한다. 인슐린요법은 체액 보충이 진행 중일 때는 보류하는데, 인슐린을 투여하면 세포 안으로 들어가는 포도당을 따라 수분이 함께 들어가 혈량이 부족해지기 때문이다. 혈당은 1~2시간마다 측정한다. 

뇌부종 예방
뇌부종은 당뇨병성 산증의 치료 중에 올 수 있는 흔하지 않은 합병증으로 정확한 원인은 모르나 어린이에게 흔히 발생한다. 사망률은 50%를 초과할 정도로 상당히 높기 때문에 의식상태나 다른 신경계 징후(심한 두통)를 주의 깊게 사정하는 것이 이러한 합병증 예방에 도움이 될 수 있다. 일반적으로 케톤산증 환자는 치료에 대해 좋은 반응을 보이면 의식이 명료해지는데 그렇지 않고 약간이라도 신경 상태에 변화가 오게 되면 뇌부종의 위험이 있을 수 있다. 이 상태에서 온 뇌부종은 다른 원인으로 인한 뇌부종의 치료와는 다르며 스테로이드나 mannitol, furosemide(Lasix)가 흔히 사용된다.