성인간호학 - 당뇨병(DM) (11)

고삼투압성 비케토산성 혼수(Hyperosmolar nonketotic coma, HNKC)
HNKC는 DKA보다는 흔하지 않고, 60세 이상의 제2형 당뇨병 환자에게 가끔 발생하는 합병증으로 사망률이 높다. HNKC와 DKA의 주요 차이점은 DKA가 인슐린의 절대량이 부족하여 발생하는 것에 반해 HNKC는 케톤산증을 초래하지 않을 정도로 인슐린이 순환되고 있다는 점이다. HNKC는 제2형 당뇨병 환자에서 감염이 발생하거나 스트레스에 의해 인슐린의 작용이 감소되면 갑자기 혈당이 상승되고, 그 결과 삼투압이 올라가고 탈수가 되며 혼수상태까지 진행된다. 

병태생리와 증상
HNKC의 혈당은 600~2000mg/dl 정도로 상승되지만 당뇨성 혼수와 다르게 케톤뇨가 거의 없고 대부분 케톤산증도 없다. 왜냐하면 제2형 당뇨병 환자는 인슐린의 분비 능력이 남아 있어 에너지로써 지방을 이용하지 않기 때문이다. 
 HNKC의 4대 임상증상으로는 심한 고혈당(600~2000mg/dl), 케톤산증이 벗거나 약함, 심한 탈수(신체 수분의 10~15%의 수분결핍), 혈장의 고삼투압과 혈액요소질소(BUN) 상승을 들 수 있다. 전형적인 증상으로는 다음, 의식변화(혼수, 혼돈)를 보이며 그 외 고열, 빠른 호흡, 유산산증, 빈맥, 저혈량성 쇼크가 있다. 

치료 및 간호
 - 가능한 빠른 시간 안에 치료가 이루어져야 하며 다량의 수분 보충, 혈당 감소를 위한 인슐린 공급, 전해질 교정 등 DKA의 치료와 유사하다. 
 - 탈수를 교정하기 위해 심장상태와 체액량 결핍 정도에 따라 0.9%나 0.45%의 식염수를 즉시 정맥으로 주입한다. DKA보다는 더 많은 수액 보충이 필요하다. 
 - 전해질 교정을 위해 나트륨, 칼륨, 염소, 인 등을 정맥으로 투여한다. 
 - 고혈당을 감소시키기 위해 속효성 인슐린을 bolus로 정맥 주사하고, 수액 보충 요법이 끝난 후 지속적으로 주입한다. HNKC에서는 신체의 인슐린 생산능력이 아직 남아 있기 때문에 인슐린을 정맥으로 소량씩 공급한다. 
 - 혈당이 250mg/dl이 되면 저혈당을 방지하기 위해 포도당을 투여한다. 
 - HNKC 환자들은 보통 나이가 많기 때문에 심혈관계, 콩팥장애 및 수분 전해질 변화를 주의 깊게 관찰하여야 한다. 
 - 저인슐린혈증과 삼투성 이뇨로 인해 발생한 칼륨 불균형을 지속적으로 확인하도록 한다. 고혈당의 치료를 위해 인슐린을 투여하게 되면 급격히 혈청 칼륨이 감소되어 심장 기능에 영향을 미친다. 그러므로 칼륨 불균형으로 인한 심장 기능의 변화를 심전도로 확인해야 한다. 
 - 회복된 후 퇴원하기 전에 간호사는 HNKC를 초래한 원인 및 이에 대한 예방법에 대하여 교육한다. 

저혈당증
저혈당증은 혈액의 포도당 수치가 70mg/dl 이하인 경우를 말하며, 혈액 내의 이용 가능한 포도당에 비하여 인슐린이 과다할 때 발생한다. 인슐린을 투여받고 있는 환자들은 대부분 흔하게 저혈당증을 경험할 수 있는데, 특히 제1형 당뇨병에서는 흔하고 경구용 혈당강하제를 복용하는 제2형 당뇨병에서도 가끔씩 발생하므로 이에 관한 교육이 매우 중요하다. 
 저혈당증이 발생하는 상황을 흔히 인슐린 쇼크라고도 하며, 일차적으로 인슐린 추여, 신체활동, 그리고 탄수화물 섭취 간의 부조화에 의해 발생한다. 교육내용은 저혈당증이 일어난 이유, 반응이 일어나기 쉬운 시기, 저혈당의 초기 증상 등이다. 

원인 
 - 과량의 인슐린 투여
 - 처방된 양보다 적은 양의 음식 섭취 
 - 음식 보충을 하지 않고 과다한 운동을 한 경우 
 - 오심, 구토로 인한 영양과 수분의 불균형이 있는 경우
 - 음주 등
 인슐린 반응이 일어나기 쉬운 시기는 환자의 반응, 투여한 인슐린종류, 그리고 인슐린 주사의 시기에 따라 다르다. 인슐린을 아침에 투여한 경우 속효형 인슐린은 점심 전, 중간형 인슐린은 저녁 식사 2~3시간 전, 장시간형 인슐린은 새벽 2시에서 아침 식사 사이에 저혈당 반응이 올 수 있다. 중간형 인슐린 NPH나 lente 인슐린을 저녁 식사 전에 주사하면 대사율의 감소로 인해 혈당이 가장 낮은 새벽 2시경에 저혈당증을 초래할 수 있다. 

증상과 징후 
자율신경계의 보상작용과 뇌에서 가용할 수 있는 포도당의 감소로 인해 뇌기능의 손상으로 나타나는 결과이다. 증상은 다양하며, 특히 노인에서 특별하다. 증상은 갑작스럽게 시작하며 대개 혈당이 45~60mg/dl 이하이다. 
 저혈당 증상은 교감신경 증상과 신경 저혈당 증상의 두 가지로 분류할 수 있다. 저혈당증의 초기 증상은 두통, 허약감, 흥분, 근육 조정의 결함, 불안 등이 오며 혈당이 갑자기 떨어지게 되면 교감신경계가 자극되어 아드레날린 분비를 자극하기 때문에 발한이 오게 된다. 발한과 떨림은 저혈당의 경고 증상이다. 
 - 저혈당성 비인식: 4~5년 된 제1형 당뇨병 환자는 혈당이 감소하는 것에 반응하여 글루카곤을 분비하지 못한다. 저혈당에 대한 역 조절반응으로 글루카곤을 분비하도록 하는 기능은 에피네프린에 의해 좌우되는데, 오랜 당뇨병 환자에게는 이런 보상적인 반응이 없어지거나 무뎌지게 되는 것이다. 이를 저혈당성 비인식(hyperglycemic unawareness)이라 하며, 이런 사람들은 저혈당이 진행되어도 저혈당의 증상을 경험하지 못한다. 증상이 없기 때문에 치료를 시작하지 못하여 심각한 저혈당의 경험을 하게 된다.