성인간호학 - 당뇨병(DM) (13)

뇌졸중
제2형 당뇨병을 가진 노인들은 뇌졸중 발생이 2~4배 정도로 높다. 당뇨병과 뇌혈관 질환 간의 명확한 관계는 잘 알려져 있지 않지만 고혈압이 당뇨병 환자들의 가장 흔한 건강 문제이고 이것이 뇌졸중을 발생시키는 위험요인이라고 추정된다. 뇌혈액 순환의 손상으로 인한 증상은 흔히 저혈당이나 고삼투성 고혈당성 증후군의 증상과 유사하다(시력이 흐려짐, 느려진 언어, 허약, 현기증). 

미세혈관병증
미세혈관병증은 만성 고혈당 상태에 반응하여 모세혈관과 세동맥의 혈관막이 두꺼워져 초래된다. 미세혈관 합병증은 전신에 나타날 수 있지만, 특히 눈(망막병증), 콩팥(콩팥병증), 피부에 영향을 미친다. 

당뇨병성 망막병증
당뇨병 환자에게 가장 흔한 눈의 합병증은 당뇨병성 망막병증(diabetic retinopathy)이다. 
 망막병증은 망막의 모세혈관 구조의 변화로 인해 망막의 허혈을 초래하며, 결국 시력을 잃게 되는 심각한 합병증으로 당뇨병으로 진단받은 지 20년 후에 제1형 당뇨병 환자는 거의 모든 환자에서 그리고 제2형 당뇨병 환자는 60% 이상에서 망막병증이 발생한다. 
 당뇨병성 망막병증은 진행 정도에 따라 3단계로 나눌 수 있다. 
 - 배경성 망막병증(background retinopathy)은 검안경으로 망막의 혈관에 미세동맥류나 망막 내 점상출혈이 발견되고, 당뇨병 진단 후 10여 년이 지난 대부분의 환자에서 발견된다. 이때는 대부분 시력장애는 없으나 황반부종이 생기면 시력장애가 나타난다. 황반부종이 있는 경우 광응고요법을 시행하면 약 50%에서 증식 망막병증으로의 진행을 방지한다. 
 - 전증식 망막병증(preproliferative retinopathy)의 시기에는 검안경으로 솜 모양의 삼출액을 볼 수 있으며 이것은 망막 내측의 허혈성 경색 때문에 발생된다. 이러한 소견이 발견되면 광응고요법(photocoagulation therapy)을 시행하는 것이 좋으며 약 60%에서 시력 상실을 방지할 수 있다. 
 - 증식 망막병증(proliferative retinopathy)은 15년 이상 경과된 당뇨병 환자의 약 30%에서 볼 수 있다. 신생 혈관이 터져서 출혈이 되면 갑자기 눈 앞에 거미줄 같은 것이 보이거나 시력이 소실된다. 이 경우 광응고요법을 시행하지 않으면 2년 이내에 25~50%에서 시력이 소실된다. 증식 망막병증 시 망막 출혈이 초자체 안으로 진행되면 초자체적출술을 시행하며 약 50~65%에서 시력 회복을 기대할 수 있다. 
 고혈압이 동반되어 있으면 망막병증의 진행을 촉진시키므로 고혈압의 조절이 필요하다. 
 당뇨병 환자에게 망막병증을 예방하기 위한 교육이 무엇보다 중요하며, 특히 고혈당과 고혈압이 망막병증을 가속화시킬 수 있음을 강조해야 한다. 또한 모든 시력장애는 즉시 면밀한 검사를 받도록 교육하고 심한 운동으로 증식 망막병증이 악화 된다는 것을 교육해야 한다. 
 이외에도 당뇨병 환자는 시력이 흐려지거나 백내장과 같은 문제가 잘 발생한다. 시력의 흐림은 비정상적으로 높게 상승된 혈당에 의해 수정체 내의 수분축적으로 수정체가 두꺼워져서 생기며 일단 당뇨병이 조절되면 해소되므로 안경을 새로 맞추기 전에 당뇨병이 조절될 때까지 기다리도록 환자를 지도한다. 백내장도 비당뇨병 환자보다 훨씬 높은 비율로 발생하며, 보다 빠르게 진행된다. 

당뇨병성 콩팥병증
당뇨병성 콩팥병증은 알부민뇨, 고혈압, 부종, 점차적으로 진행하는 콩팥 기능 부전을 특징으로 하는 콩팥병이다. 이 질환은 미국에서 새롭게 진단되는 말기 신질환(ESRD)환자의 약 44%, 투석이나 이식을 필요로 하는 환자의 40%를 차지하고 있다. 당뇨병이 진단되고 약 10년이 지나면 30~50%에서 당뇨병성 콩팥병증이 발생한다. 
 당뇨병 환자의 콩팥 기능을 급격히 저하시키는 각종 유발인자가 밝혀짐에 따라 이러한 요인을 제거하여 콩팥 기능을 최대한 정상으로 유지하도록 노력해야 한다. 엄격한 혈당조절은 당뇨병성 콩팥병증을 예방하고 지연시키는데 매우 중요한다. 고혈압도 콩팥병증의 진행을 촉진시키고 콩팥 기능을 악화시키는 주요 원인이므로 혈압조절이 필수적이다. 또한 당뇨병성 신경병증으로 신경성 방광이 생기면 배뇨곤란으로 방광 안에 소변이 고이게 되고 요관 폐쇄로 세균 감염이 잘 생기게 된다. 
 당뇨성 콩팥병증은 소변검사에서 단백뇨의 검출과 혈청 크레아티닌의 상승으로 진단되며, 단백뇨가 확인되면 반드시 소변 배양을 시행하여 무증상의 요로감염증이 있는지를 사정하고 적절한 치료가 요구된다. 혈청 크레아티닌이 상승되는 말기 콩팥기능상실까지 진행되면 투석이 효과적이며 콩팥이식을 시행할 수 있다. 

 

신경병증
신경병증(neuropathy)은 당뇨병의 가장 흔한 만성 합병증으로, 당뇨병 환자의 약 60~70%에서 신경병증의 증상을 보인다. 신경은 자체의 혈관을 갖고 있지 않고 세포막을 통한 확산(diffusion)으로 산소와 영양소를 공급받아 살아간다. 당뇨병성 신경병증은 신경에 영양분을 공급하는 혈관 벽이 두꺼워져서, 슈반세포(Schwann cell)의 수초탈락으로 신경 전도가 늦어져서, 슈반세포 내에 소비톨(sorbitol)의 축적으로 신경 전도가 손상되어 발생한다. 
 신경병증의 위험인자는 혈관 부전, 만성 고혈당, 고혈압, 흡연 및 고연령 등이다. 신경병증은 말초신경병증, 자율 신경병증, 뇌신경병증으로 나눌 수 있다.