성인간호학 - 쇼크(1)

[쇼크]

쇼크는 조직으로의 산소공급이 적절하지 못하여 세포 내 혐기성 대사를 유발하는 급성 순환부전 상태이다. 이러한 장애는 신체 기관과 조직에 부적절한 관류를 유발하고 그로 인해 생명에 위협적인 세포 장애를 가져온다. 세포대사를 유지하기 위하여 신체 기관의 조직의 세포는 규칙적이고 지속적인 산소공급과 대사산물의 배출을 요구한다. 쇼크는 원인에 따라서 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock), 심장성 쇼크(cardiogenic shock), 혈관성 쇼크로 분류한다.

 

[원인] 

저혈량성 쇼크 

출혈성 쇼크

전혈을 다량 소실하여 전신 순환혈액량이 부족한 경우이다. 저혈량성 쇼크는 순환혈액량이 적어도 15%가 소실될 때까지 인체의 적응 반응 때문에 증상이 나타나지 않는다. 15~25%의 혈량 소실이 있을 때 정맥압이 감소, 말초 저항의 증가, 빈맥 등의 쇼크 증상을 보인다. 일반적으로 건강한 성인은 순환 혈액량의 1/3 정도가 소실될 때 쇼크에 빠지고 45% 이상 소실되면 치명적이다. 소량의 실혈에도 불구하고 쇼크가 일어나는 것은 체내에서 실혈에 대한 보상 능력이 떨어지기 때문이다. 한편 실혈 기간에 따라 인체에 미치는 영향이 다르다. 소량씩 장기간 실혈이 되는 경우보다 단기간 내에 다량의 전혈을 잃을 때 더욱 위험하다.

 

체액 손실로 인한 쇼크

화상의 경우 혈장은 손상받은 모세혈관을 통해 간질세포로 유실되고, 전해질의 손실도 크며 혈류량도 저하된다. 그 결과 혈액의 점도가 증가되어 혈액의 흐름이 더욱 느려진다. 탈수성 쇼크는 구강 섭취가 저하되거나 상당히 많은 양의 체액이 유실되는 경우를 의미한다. 예를 들어 과격한 운동으로 심한 발한과 수분이 알게 모르게 유실되는 경우, 지속적인 구토나 설사, 다량의 소변 배출 등을 들 수 있다. 그리고 당뇨병성 쇼크의 경우 혈당의 증가 때문에 콩팥요세관에서 수분의 재흡수가 되지 않아 올 수 있다.

 

심장성 쇼크

심장성 쇼크는 심근의 기능이 충분하지 않거나 심장으로 가는 혈관이 막힌 것이 근본적인 원인이다. 즉 심장의 펌프 기능에 장애가 있을 때 일어난다. 심박 출력이 약해지면 전신에 필요한 혈액을 충분히 공급하지 못하여 조직이 기능을 제대로 못 하게 되고 대사산물의 배설도 어렵게 된다. 심장성 쇼크의 가장 일반적인 원인은 심근경색증이다. 심근경색증이 있을 때 경색되니 부위는 기능이 소실되고 그 주위 부분만이 약하게 수축된다. 이로 인해 심장 펌프 활동이 약해지고 심박출량이 감소하여 저혈압, 발한, 축축한 피부, 소변 배설량 감소, 의식의 변화를 초래하게 된다. 그 외에도 판막부전증, 심장 부정맥, 심장 압전, 폐색전 등으로 올 수 있다. 심장성 쇼크는 쇼크 중에서 가장 치명적이다.

 

혈관성 쇼크

정상적으로 혈관 근육은 일정한 긴장력을 유지하고 있다. 혈관 근육의 긴장력이 약해지면 혈관 벽이 이완되고 수축력이 저하된다. 따라서 혈관의 구경이 증가되어 혈류속도가 저하되므로 충혈상태가 된다. 이때 전신 순환 혈액량의 실질적인 변화는 없으나 혈액이 체내에 고르게 분포되지 못한다. 혈관근육이 심하게 이완되면 혈압이 저하되고 심장으로 들어오는 정맥혈의 속도와 양이 저하되므로 심박출량도 줄어든다. 그리하여 인체 주요 장기로의 혈액 공급이 부족하여 조직의 무산소증이 나타나고 세포가 괴사된다. 아나필락틱 쇼크, 신경성 쇼크, 패혈성 쇼크가 여기에 속한다.

 

아나필락틱 쇼크

아나필락틱 쇼크는 항원-항체 반응의 결과로 나타나는 급성 과민성 쇼크이다. 아나필락틱과 관련된 항원에는 약물과 화학물질(페니실린, 조영제, 아스피린, 백신), 독물(뱀, 벌, 장수말벌), 음식물(달걀, 해조물, 조개, 콩) 등이 있다. 아나필락틱은 감수성이 예민한 사람이 매개 물질과 접촉할 때 전신적인 항원-항체반응을 일으켜 나타난다. 이 반응은 혈관벽, 심장 세포, 기관지 상피조직에서 일어나며, 세포를 손상시켜 다량의 히스타민, 세로토닌, 브라디키닌 등이 유리되어 소동맥, 소정맥, 정맥 등이 확장되고 모세혈관 벽의 투과성도 크게 증가되어 쇼크 상태가 된다. IgE 항체는 아나필락틱 반응에서 두드러지게 나타난다. 항원에 노출된 후 수초에서 수분 이내에 기관지 경련이 나타나며, 호흡기계를 억압하여 저산소혈증을 초래한다. 두드러기와 경계가 분명한 피부 발진, 홍반성의 심한 소양성 팽윤이 나타나며, 혈관부종, 피하조직과 점막의 부종이 나타나고, 후두개와 후두의 기계적 폐색이 나타날 수도 있다. 광범위한 혈관이완은 저혈압, 심박출량 감소, 뇌혈관 및 관상동맥 관류의 이상을 초래하며 질식과 순환부전은 죽음을 초래한다.

 

신경성 쇼크

신경성 쇼크는 교감신경계 장애로 평활근과 혈관이 이완되어 동맥압이 감소되고 전신 혈관이 이완되어 생긴다. 교감신경계 긴장이 전신적으로 감소되는 원인에는 심한 통증, 장기간 열에 노출될 때, 심리적 스트레스, 신경 손상, 척추손상, 광범위한 부위의 신경차단, 마취제 주사, 콜린성 약물(cholinergic drug)과 a-아드레날린 차단제 등이 포함된다.

 

패혈성 쇼크

세균감염으로 세균에서 유리된 내독소의 작용에 의해 전신의 혈관이 확장되고 혈압이 저하되어 생긴다. 이러한 상태가 지속되면 조직세포의 산소 부족과 심박출량의 감소로 쇼크 증상이 나타난다. 패혈성 쇼크의 원인균으로는 그람 음성균(녹농균, 대장균, 폐렴구균 ), 포도상구균, 연쇄상구균 등이 있다. 패혈증 환자의 소인으로는 영양실조, 면역억제, 광범위한 개방 상처, 위장관계 병변 등을 들 수 있다. 특히 면역억제 치료 중인 환자나 감염 환자에서 증가하며 발생 시 매우 치명적이고 사망률도 50%이다.